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药物所致急性肝衰竭有哪些表现

2017-12-07
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核心提示:药物所致急性肝功能衰竭 (ALF)主要由抗菌药物、抗代谢药物、抗癫痫药、非甾类化合物以及他汀类药物导致。

  急性肝功能衰竭是一种罕见的严重的肝功能障碍,以快速发病、肝性脑病、凝血功能障碍为特征。急性肝衰竭是多种原因综合征,病因包括对乙酰氨基酚、特异性药物性肝损伤(DILI)、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、Wilson病、肝性休克和妊娠急性脂肪肝等。

  药物所致急性肝功能衰竭 (ALF)主要由抗菌药物、抗代谢药物、抗癫痫药、非甾类化合物以及他汀类药物导致。脑水肿和颅内高压症是急性肝功能衰竭 (ALF)最严重的并发症,需要密切监测和治疗。

  急性肝衰竭的临床特征

  1.肝性脑病

  肝性脑病的程度从轻微的失眠、注意力不集中(1级)到深度昏迷(4级)不等。脑水肿(CE)是一种常见的急性肝衰竭的神经系统合并症,其不同于慢性肝病相关的肝性脑病。它常见于大多数4级肝性脑病患者,是最常见的尸检死亡原因。病原菌尚不清楚,但血管源性和细胞毒性机制发挥了作用。脑水肿可以通过全身性高血压,如心动过缓、去脑强直、非共眼球运动、瞳孔反射消失和视乳头水肿的发生进行识别。

  2.凝血功能障碍

  肝脏合成几乎所有的凝血因子,在止血中起着核心作用。凝血功能障碍 (国际标准化比值 [INR] >1.5)被认为是 ALF的一个主要特征。参与急性肝衰竭的止血和凝血过程的几个因素包括血小板功能障碍 (定量和定性)和缺乏凝血因子。急性肝衰竭发生凝血功能障碍,进而发生血栓事件,如弥散性血管内凝血倾向。相较于慢性肝衰竭,急性肝衰竭的血小板减少症发生率较低,而凝血因子严重减少。

  3.其他表现

  急性肝衰竭可见几种系统和代谢紊乱,包括急性肾功能衰竭、电解质紊乱、低血糖和急性胰腺炎。40%~50%的急性肝衰竭患者合并肾功能衰竭,往往提示预后不良。它往往是多因素的,可能是由于肾前氮质血症、急性肾小管坏死、肝肾综合征或药物影响(如抗生素和静脉造影剂的直接毒性)。心血管、血流动力学和呼吸系统并发症是急性肝衰竭的显著临床后遗症。

  急性肝衰竭的治疗

  针对所有严重急性肝损伤的患者,必须监测急性肝衰竭的早期体征。一旦急性肝衰竭诊断成立,必须对患者进行监测并管理危及生命的并发症。既往研究人员发表了关于急性肝衰竭的管理的综述,这里讨论关键的内容。

  1.肝性脑病与脑水肿的治疗

  血氨和毒素共同作用引起肝性脑病,病情演变可发生脑水肿。肝性脑病的治疗主要是去除诱因,如感染、出血、饮食等,酸化肠道,降血氨,对于Ⅲ期以上肝性脑病建议气管插管,必要时行人工肝支持治疗。口服利福昔明或抗感染治疗可同时降低血氨及TNF水平。脑水肿和颅内高压 (ICH) 是最严重的急性肝衰竭并发症。既往存在渐进性肝性脑病的患者应怀疑是否存在脑水肿。脑水肿较少见于1-2 级肝性脑病,但在3级肝性脑病的发生率为25%至35%,而4级肝性脑病患者的发生率为65%~75%。

  癫痫发作在严重脑病患者中并不少见,然而,它往往被镇静剂和瘫痪所掩盖。癫痫发作可引起颅内升高、增加脑氧消耗和加重脑缺血。癫痫发作可以通过连续监测脑电图以给予及时治疗。

  脑水肿和颅内高压(ICH)的管理目的在于维持颅内压小于20~25mm Hg,脑灌注压为50~60mm Hg。多式联运方式联合过度换气、血液过滤、高钠血症和低温疗法是可用的。过度通气通过降低导致脑血管收缩的PaCO2迅速恢复颅内压。为了避免脑缺氧,有必要监测脑灌注和耗氧量。高钠血症或血清渗透压增加可以通过静脉输注甘露醇或高渗盐水进行管理。血清渗透压增加引起脑实质流体扩散进入血液循环,从而降低ICP。亚低温治疗可恢复脑血流自动调节功能和对二氧化碳的反应性。低温治疗可能的副作用包括低血压、心律失常和凝血障碍。硫喷妥钠、苯巴比妥是脑水肿和颅内高压的二线治疗方案,它们通过降低脑氧耗起作用。

  2.凝血功能障碍的治疗

  凝血功能障碍是急性肝衰竭的一个重要特征,并提供重要的预后信息。应给予所有国际标准化比值(INR)延长的患者维生素K治疗。然而,存在活动性出血和侵入性操作前,应输注血浆和/或血小板纠正凝血功能障碍。显著低纤维蛋白原血症(血纤维蛋白原<100mg/dL)的患者建议进行冷沉淀。

  3.代谢紊乱和肾功能衰竭的治疗

  急性肝衰竭患者经常发生代谢异常。低血糖的发生是由于糖原消耗和糖异生作用。建议输注高浓度葡萄糖以避免加重脑水肿。三分之一的患者出现肾上腺素缺乏,需要类固醇替代治疗。急性肝衰竭患者为高分解代谢型;因此,应尽早开始给予肠内或肠外营养支持。

  大约40%到50%的急性肝衰竭患者会出现急性肾损伤,可能表现出前肾功能衰竭、肝肾综合征或急性肾小管坏死的特点。导致肾脏疾病发生的几个因素,包括药物性肝损伤药物的直接肾毒性或合并其他药物治疗、脓毒症等。急性肝衰竭患者因体积改变引起的血流动力学不稳定导致血液透析的耐受性不佳。因此,建议此类患者接受连续性肾脏替代治疗。

  总而言之,药物所致急性肝功能衰竭 (ALF)主要由抗菌药物、补充剂和替代药物、 抗代谢药物、 抗癫痫药,非甾类化合物的和他汀类药物导致,表现为严重的肝功能异常,黄疸、脑病等特点。脑水肿和颅内高压症是最严重的并发症,其它并发症包括凝血功能障碍、脓毒症、代谢紊乱和肾功能、循环功能和呼吸功能障碍。可靠的预后评估在肝移植决策中至关重要。

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