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食管胃静脉曲张出血,何因何故?何以为安?

2018-10-09 01:04:48医脉通
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核心提示:食管胃静脉曲张出血是肝硬化重要的并发症之一,也是上消化道出血常见病因之一。肝硬化为什么会引起食管胃静脉曲张出血,有哪些临床表现,我们又如何去防范?在回答这个问题之前,先得谈谈有关静脉的解剖结构。

  一、食管胃静脉曲张出血的成因

  肝脏有一条重要的静脉叫门静脉,它收纳肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉的血液。除此以外,门静脉还有几条侧枝静脉,其中最重要的一条就是胃冠状静脉(又称胃左静脉)。胃冠状静脉与胃短静脉、食管静脉丛、奇静脉、半奇静脉和上腔静脉相通。在正常情况下,门静脉血流通畅,这些门静脉的侧枝静脉处于关闭状态,无血流通过。但是,如果肝脏因某些原因(比如慢性乙肝、慢性丙肝、酒精性肝炎)导致肝组织结构严重破坏,肝硬化形成,门静脉血流受阻,则会引起所谓的门静脉高压,原本向肝脏流动的静脉血会产生返流现象,导致上述的侧枝静脉开放。其中胃冠状静脉流向的侧枝循环开放,在强大的静脉压冲击下,与之相通的食管胃静脉便出现曲张。曲张的食管胃静脉表面仅有一层黏膜覆盖,在胃镜下形态如“蚯蚓状”,饮食不当或腹压骤然升高等因素很容易引起这些曲张的静脉破裂出血。门脉高压还可引起胃黏膜缺血性糜烂,此与食管胃静脉曲张一起统称为门脉高压性胃病

  二、食管胃静脉曲张出血的表现

  食管胃静脉曲张出血的病理基础是肝硬化引起的门脉高压,常见诱发因素包括,进食粗糙食物、剧烈恶心呕吐呃逆或咳嗽、情绪激动、腹压骤然升高、服用一些对胃黏膜有刺激的药物等,少数无诱因可循。轻度出血或慢性少量出血者可无明显症状,有时仅表现为大便发黑如柏油样。严重出血者可先有出冷汗、心慌、头晕、面色苍白,继后出现恶心,呕吐咖啡样液体、甚至鲜红色血液,部分严重患者出现休克,危及生命。当肝硬化患者莫名出现出冷汗、心慌、脸色苍白等表现时,一定要考虑到食管胃静脉曲张出血的可能,及时送医检查治疗。

  三、食管胃静脉曲张出血的防范

  1. 积极治疗原发病,去除病因,防止或减缓肝硬化的进展,降低门脉压力。我国肝硬化最常见的病因是慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎,其次是长期大量饮酒。慢性乙肝和慢性丙肝患者应在医生指导下积极抗病毒治疗,以终止或减缓病情的发展。慢性乙肝抗病毒可选择聚乙二醇干扰素和核苷类药物(如恩替卡韦、替诺福韦和替比夫定),但失代偿肝硬化禁用干扰素;慢性丙肝抗病毒可根据病毒基因型选择不同的直接抗病毒药物(DAAs),丙型肝炎目前是可根治的疾病,患者不可坐失良机。酒精性肝硬化患者应严格忌酒,避免酒精对肝脏的进一步损害以及对食管和胃黏膜的直接刺激作用。

  2. 肝硬化并有食管胃静脉曲张的患者应以软食为主,不吃坚硬和粗糙的食物,以免造成黏膜摩擦损伤。油条、坚果、脆硬的水果等应尽量避免食用,进食其他食物也应注意慢吞细咽。水果可选择猕猴桃、香蕉、西瓜、火龙果等软质水果,或将苹果、梨等脆硬的水果做成果汁食用。牛奶有助于保护胃黏膜,可适当饮用,茶和咖啡不可过浓,酒应绝对禁止,不吃辛辣食物以免对胃粘膜产生刺激。

  3. 避免腹压骤然升高,因为腹压增高会使门静脉压力也随之增高,诱发食管胃静脉曲张破裂出血。为此,肝硬化患者不适合参加体育竞技比赛和需要爆发力的体育活动,如扔铅球、掷标枪、举重、跳高、跳远等,可选择打太极、舞剑、散步等慢运动;不能肩挑重物或躬身弯腰搬重物;不能剧烈咳嗽,不能频繁呃逆,如有上述症状者应及时设法缓解。此外,应保持大便通畅,大便干结或便秘易引起腹压升高。

  4. 谨慎用药。经常反酸、嗳气的患者,可适当服用奥美拉唑等抑酸药物,以减少胃酸对胃黏膜的腐蚀。慎用活血化瘀药和抗凝药,如复方丹参、藏红花、阿司匹林等,确需用药者应权衡利弊,减量或缩短疗程。各种解热镇痛药,如布洛芬、吲哚美辛和对乙酰氨基酚等,对胃黏膜都有刺激作用,应尽量少用或不用,如需要应在饭后服用。

  5. 必要时手术治疗。有明显脾功能亢进(主要表现为血常规中的白细胞和血小板总数显著减少)、或有过一次与门脉高压相关的消化道出血者应考虑适时外科或介入手术治疗,因为肝硬化基础还在、病根未去除,所以有过一次出血必然会发生第二次、第三次……,发生次数越多,出血越难控制、越危险,既然如此,倒不如积极主动去干预。

  四、结 语

  食管胃静脉曲张出血临床比较常见,其病理基础是肝硬化所致的门脉高压以及与之相关的侧枝循环开放,进食不当或腹压骤然升高是导致食管胃静脉曲张出血的诱因。防范食管胃静脉曲张出血的重点是病因治疗,饮食要得当,用药要谨慎,避免各种会引起腹压升高的活动,必要时手术干预。

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