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肝移植的临床评估:患者进行肝移植的时机

2018-10-25 01:35:11医脉通
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核心提示:肝脏移植不断地发展,可以非常有效地治疗许多急性和慢性肝病患者。正在接受移植的人数不断增加,适应证得到扩展,禁忌证已经减少。今天我们来谈谈患者进行肝移植的时机。

  英国、美国和欧洲关于肝移植前患者转诊的临床指南,强调了一些重要的共性原则。

  ?应该明确肝移植潜在受者的疾病已经足够严重,从而确认肝移植是必要的,而且其他治疗方法已经用尽。

  ?需要预判患者:①是否可在这个治疗中存活;②是否会依从用药方案和建议;③是否不会出现影响生存或生命质量的并发症。

  所有的指南均强调了尽早转诊到移植中心的重要性。这样可以使得移植中心有时间彻底评估患者情况,也使得潜在受者及其家庭,有机会研究他们的治疗选择,在没有压力的情况下做出决定。转诊过晚可影响预后,因为移植前的状态是移植后住院时间和患者死亡的重要相关因素。

  在下列情况下需要考虑转诊到移植中心:如急性肝衰竭、慢性肝病、肝细胞癌(HCC)和多种综合征

  一、急性肝衰竭

  1. 急性肝衰竭:对乙酰氨基酚肝中毒

  对于对乙酰氨基酚导致肝中毒的病例,早期转诊到移植中心非常重要。尽早与移植中心进行病例讨论,这样患者可以及时转院,加快移植团队的诊断评估。早期进行移植的患者,伴有较低程度的肝性脑病,预后相对满意,这说明了尽早转入移植中心的重要性。较早地联系移植中心,可以在患者情况稳定时给予建议,也可以避免对不符合移植标准的患者进行不必要的转院。

  具体病例考虑转诊时,一些预示不良预后因素很重要(表1.1)。

  ?在荟萃分析中,国王学院标准对死亡的预测存在很高的特异性,但敏感性差。

  ?血清乳酸升高是不良预后的标志,但敏感性仍较低。

  ?不良预后的晚期标志,包括肾损伤、肝性脑病、年龄增加、营养不良、严重药物过量和饮酒史。

  转诊要点

  ?对乙酰氨基酚摄入患者存在以下情况需要转诊:

  ?服药后任何时间出现pH值<7.4。

  ?液体补充稳定后,血清乳酸>2.5 mmol/L。

  ?凝血酶原时间延长、肾功能受损或肝性脑病。

  ?对存在下列情况的病例应特别注意:长期摄入药物、营养不良、使用抗惊厥药物或大量酒精(乙醇)摄入史。

  2. 急性肝衰竭:非对乙酰氨基酚病因

  在临床和实验室标准(表1.1)中,导致非对乙酰氨基酚ALF不良预后的项目已经被详细列出。其发展到严重肝性脑病阶段的速度,较对乙酰氨基酚导致的ALF慢,但也不容易进行早期预后评估。ALF的较为少见病因,包括自身免疫性肝炎、Wilson病、布加综合征、妊娠或淋巴瘤,这些病因导致ALF并伴有脑病时,必须和移植中心进行讨论。

  迟发型肝衰竭的预后特别差,诊断后应该立即咨询移植中心。

  转诊要点

  ?非对乙酰氨基酚ALF患者存在以下情况需要转诊:

  ?存在任何阶段的脑病。

  ?凝血异常,且INR>1.5或血清肌酐>150mmol/L。

  ?其他任何器官出现衰竭。

  ?自身免疫性肝炎伴有脑病或腹水,出现严重的急性表现。

  ?存在凝血异常和伴有脑病的Wilson病。

  ?诊断为迟发型肝衰竭伴脑病。

  二、肝细胞癌

  在西方社会,大约95%的肝细胞癌(HCC)是在肝硬化基础上出现的。一些治疗方法可用于治疗HCC,包括化疗、动脉(化疗)栓塞、射频切除、经皮乙醇注射和切除,还有肝移植。所有HCC的患者均应该根据其具体需要转诊到可以进行上述治疗的医疗中心。

  切除适用于非硬化的HCC患者,取决于病灶的分期和位置。然而,对于肝硬化的患者,只有血清胆红素正常(Child-Pugh分级A,表1.2)且肝静脉压力梯度(HVPG)<10mmHg(1mmHg=0.133kPa)时,才可以考虑肝切除。这些行HCC切除的患者5年生存率可超过70%。

  大多数移植中心使用Mazzaferro定义的移植选择标准:

  ?大小(单个<5 cm)。

  ?个数(最多3处<3 cm)。

  ?没有局部或远处侵犯。

  ?或者这些指标的修改标准。

  据报道,肝移植后,5年生存率超过70%。尽管如此,因为一些HCC超出标准的患者,可能会存在良好的肝移植预后,而一些单发的小HCC患者可能出现早期的肿瘤侵袭复发而导致不良预后,所以选择标准正在不断被改进。放射影像学确定肿瘤大小和数量,是肿瘤生物学分期的粗略指标。

  组织分化不良和存在大血管或微血管侵犯,被证明是肝移植预后的独立危险因素。肿瘤活检被认为是明确分化状态的方法,但是其应用受限,这是由于取样误差,以及考虑到肿瘤扩散,单个肿瘤内分化不一致这些问题,而且微血管侵犯经常出现于一个很小的肿瘤区域。其他可能的反映肿瘤生物行为的标准还有:某个时期肿瘤的倍增时间、对辅助治疗或降期治疗的反应和甲胎蛋白水平。然而,一些作者报道中认为,采用扩展的HCC选择标准降低了生存率,所以它们仍未被许多中心接受。

  转诊要点

  ?转诊到移植中心时,应该考虑到上述所有因素,以及移植中心所采用的移植标准。

  ?最佳方式为:所有存在HCC特征的肝脏病灶且符合移植标准的患者,均被提交到移植中心的多学科专家会议,从而实现由可靠的机构探讨肝脏移植治疗。

  ?对于其他情况适合肝移植的患者,当肝脏病灶存在HCC特征(动脉血管密集影像、门脉期消退)时,应该考虑转诊到移植中心。

  ?肝移植评估的同时,也应该考虑其他治疗方法,包括切除和其他辅助治疗。

  ?如果等待时间很长,应该考虑移植前进行辅助治疗。

  三、慢性肝病

  在存在慢性肝病和肝硬化的患者中,死亡风险与合并存在HCC或门脉高压并发症相关。确定病例的病情进展阶段,将有助于及时向移植中心转诊。当存在严重肝衰竭或肾衰竭时,转诊过晚与不良预后相关。

  转诊要点

  ?对于慢性肝病患者,出现肝硬化失代偿(腹水、曲张的静脉出血、自发性细菌性腹膜炎和脑病)时,应该考虑移植,应该与移植中心讨论患者情况。

  ?对所有慢性肝病患者采用预后评分,可能会有助于预测短期预后和安排转诊到移植中心的时间。

  ?通过评分预测的非移植1年生存率低于肝移植生存率时,应该进行转诊;Child-Pugh≥8,MELD≥10,UKELD≥49。

  ?参与肝硬化患者治疗的内科医生,应该尽早告知他们的患者,需要改善所有可控的危险因素。

  四、慢性胆道疾病:PBC、PSC

  绝大多数的患者预后评分是不涉及慢性肝病的病因的。疾病特异性评分已经出现,但未被广泛采用。某些临床症状对于胆汁淤积性疾病尤其重要。对于原发性胆汁性肝硬化的患者,存在严重的骨质疏松和难治的瘙痒时,应该考虑转院到移植中心。与之相似,原发性硬化性胆管炎的患者存在复发性细菌性胆管炎时,严重肝功能失代偿与肝功能指标良好可能会交替出现。预防性使用口服抗生素通常无效。血液指标可能会低估非移植死亡风险,所以复发性胆管炎是转往移植中心的特殊指征。目前在多数移植中心,硬化性胆管炎合并胆管细胞癌患者是肝移植的禁忌证。

  转诊要点

  ?慢性胆道疾病患者考虑进行肝移植的情况包括:通过预后评分进行判断时,其具体标准与慢性肝病一致;无法治疗的难治瘙痒;患者存在反复的、脆弱性的、非创伤性骨折;广泛的PSC伴反复的、难治的细菌性胆管炎。

  ?胆管癌不要转诊。

  五、利尿治疗无效/不耐受的腹水和慢性肝性脑病

  肝硬化的自然病程研究表明,10年内30%~50%的肝硬化患者会出现腹水。与代偿性肝硬化相比,患者一旦出现腹水,将明显改变预后,2年死亡率为40%,所以,腹水出现后应该转诊并考虑进行肝脏移植。利尿治疗无效的难治性腹水(DRA)或者穿刺治疗后迅速复发的腹水患者,1年生存率为50%。患者也可能进展为肝肾综合征,其预后非常差,应该紧急转诊到移植中心。

  DRA的处置包括反复穿刺治疗、TIPS分流支架或肝移植。虽然TIPS可在高达70%的患者中获得成功,而且与反复穿刺相比优势明显,然而,对于TIPS是否改善死亡率和TIPS是否阻止肝肾综合征的进程仍然存在争议。最近的荟萃分析表明,该治疗存在生存优势。

  慢性肝病背景下的慢性肝性脑病(HE)预后不良。需要入院治疗的间断HE发作,将不成比例地影响生存率,该影响将明显超出MELD评分的预测。所以,可能需要尽快进行移植。

  转诊要点

  ?出现利尿剂难控制或利尿剂不耐受的腹水时,肝硬化患者应该尽快转诊并考虑进行肝脏移植。

  ?存在1型肝肾综合征的患者应该迅速转诊到移植中心。

  ?慢性HE患者或因难治性HE复发多次就诊的患者,为获得最佳医疗处置,应该转诊并考虑进行肝移植治疗。

  六、肝肺综合征

  肝肺综合征(HPS),由下列表现构成:动脉血缺氧、肺血管扩张和慢性肝病。考虑到诊断HPS的重要性,患者应该进行血氧饱和度监测,将血氧饱和度<96%作为进一步调查的依据(最具性价比)。对于HPS是否出现和严重程度的进一步评估方法,包括动脉血气分析、经胸壁超声心动图和锝标记的聚合清蛋白(MAA)扫描估计分流比例。

  因为严重HPS患者的中位生存少于12个月,HPS可以作为进入移植等待名单的指征。然而,HPS的严重程度显著影响移植后生存,动脉氧浓度≤50mmHg或者分流比例>20%,与术后死亡率增加显著相关。因此,仅根据HPS的严重程度这一个指标,一些患者就可能被认定为肝移植风险过高。

  转诊要点

  ?存在肝肺综合征的患者,无论其慢性肝病的严重程度如何,都应该转诊并考虑进行肝脏移植。

  七、携带人类免疫缺陷病毒的患者

  以前HIV感染被认为是肝移植的相对禁忌证,目前通过抗病毒治疗改变了疾病进程,并可能长期控制病毒复制,这在很大程度上改变了治疗前景。在HIV和HBV或HCV共同感染的患者中,肝脏疾病是HIV患者发病和死亡的重要原因,其重要性越来越突出。有证据表明,在HIV合并感染的患者中,从出现肝脏失代偿到死亡的进程加快。而肝移植后,HIV和HCV合并感染者的预后略差于HCV患者。HIV病毒载量无法测出和CD4计数正常,这两点在选择肝移植受者时非常重要。

  转诊要点

  ?HIV阳性患者伴有肝硬化时,应该尽早转诊并进行肝移植评估,而且在出现失代偿后必须转诊。

  ?应该在有处置HIV经验的移植中心评估是否适合肝移植。

  ?一些特殊问题可能影响肝移植决策,包括充分的病毒控制、不存在病毒耐药和免疫抑制剂与抗病毒药物的交互作用。

  八、其他不常见的适应证

  一些罕见的情况也可考虑进行肝移植治疗。在这些情况下,肝移植的有效性不够明确,但存在许多生存良好的报道。急性卟啉病、多囊肝、原发性高脂血症和原发性家族性淀粉样变性,在其他治疗失败的情况下,都是肝移植的适应证。

  较少见的肿瘤,如肝上皮样血管内皮瘤和神经内分泌肿瘤,经过仔细筛选后,肝移植预后良好。

  同时存在肝和肾衰竭或某些代谢性疾病,如原发性草酸盐沉积病时,可以考虑肝和肾联合移植。这些病例转院前,应该尽早与移植中心进行详细讨论。

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