最新版肝衰竭指南发布，快来看更新了哪些！

　　肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。

　　近日，根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南（2012版）》进行了更新，形成《肝衰竭诊治指南（2018年版）》。关于肝衰竭的临床诊断、分期以及预后评估，看看新版指南怎么说？

　　推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级：

　　2018肝衰竭更新要点如下[1]：

　　1. 诊断格式：肝衰竭不是一个独立的临床诊断，而是一种功能判断。2018版指南将肝衰竭（分类、分型、分期）放在前，疾病病因诊断（病毒、药物、酒精、免疫、血吸虫等）放在后。例：慢加急性肝衰竭Ａ型早期乙型病毒性肝炎 。

　　2. 临床好转率：临床好转率标准中，2018版将肝功能指标明显好转定义为血清总胆红素（TB）＜ 5×ULN，凝血酶原活动度（PTA）>40%或者国际标准化比值（INR）＜1.5。2012版TB＜6×ULN，PTA>40%或者INR＜1.6[2]。（未指出证据等级）

　　3. 临床恶化：指出慢加急性（亚急性）肝衰竭（Acute-on-chronic liver failure，ACLF）、慢性肝衰竭临床恶化标准：

　　（1）乏力、纳差、腹胀、出血等临床症状及体征加重；

　　（2）肝功能指标加重；

　　（3）新发并发症和／或肝外脏器功能衰竭，或原有并发症加重。

　　（未指出证据等级）

　　4. 预后评估：新增终末期肝病模型（MELD）联合血清Na（MELD-Na）、序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment ，SOFA）、慢性肝功能衰竭联盟-器官功能衰竭评分（CLIF-COFs）、CLIF-ACLF。吲哚菁绿（ICG）清除试验可动态观察受试者有效肝功能或肝储备功能，对肝衰竭及肝移植前后预后评估有重要价值 。（未指出证据等级）

　　5. 肝衰竭中激素使用专家意见：非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考虑肾上腺皮质激素治疗，如甲强龙1.0-1.5mg/kg·ｄ。2012版指南推荐泼尼松40-60mg/d。（III）

　　6. 2018版在2012版基础上提出：HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA载量高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。在肝衰竭前、早、中期开始抗病毒治疗，疗效相对较好；抗病毒药物应选择快速强效的核苷（酸）类药物。建议优先使用核苷类似物，如恩替卡韦、替诺福韦。（Ⅱ）

　　7. 确诊或疑似对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，如摄入APAP在4h内，在给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前应先口服活性肽。（Ⅰ）

　　8. 摄入大量APAP的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，应立即给予NAC。（Ⅱ-1）

　　9. 胸腺肽α1单独或联合乌司他丁治疗肝病合并感染的急性肝衰竭（ALF）患者可能有助于降低28d病死率 。（Ⅱ）

　　10. 脑水肿处理中增加了：对于存在难以控制的颅内高压，ALF患者可考虑应用轻度低温疗法和吲哚美辛，吲哚美辛只能用于大脑高血流灌注的情况下 。（Ⅲ）

　　11. 明确指出肝衰竭出现肝性脑病（HE）时蛋白及营养支持摄入推荐剂量。一般情况下蛋白质摄入量维持在1.2-1.5g/kg·d ，Ⅲ度以上HE患者蛋白质摄入量为0.5-1.2g/kg·d，危重期营养支持能量摄入推荐25-35kcal/kg·d，病情稳定后推荐35-40kcal/kg·d。（未指出证据等级）

　　12. 肝衰竭出现HE的患者：对于早期HE要转移至安静的环境中，并密切评估其病情变化，防止病情进展恶化。（Ⅲ）

　　13. 肝衰竭出现HE的患者：常规评估患者的颅内压（Ⅲ），轻度体温降低、吲哚美辛可以考虑应用于难控制的颅内高压患者。（Ⅱ-2）

　　14. 感染的处理：除肝移植前围手术期患者外，不推荐常规预防性使用抗感染药物 。（Ⅱ-2）

　　15. 感染的处理：证据等级由专家意见变更为中等推荐。应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发真菌感染。（Ⅱ-3）

　　16. 对顽固性腹水患者：

　　（1）推荐螺内酯联合呋塞米起始联用，应答差者，可应用托伐普坦；

　　（2）特利加素1-2mg/次，1次/12h；

　　（3）腹腔穿刺放腹水；

　　（4）输注白蛋白。

　　（未指出证据等级）

　　17. 急性肾损伤（AKI）早期治疗：

　　（1）减少或停用利尿治疗，停用可能引起肾损伤的药物，血管扩张剂或非甾体消炎药。

　　（2）扩充血容量可使用晶体或白蛋白或血浆；

　　（3）怀疑细菌感染时应早期控制感染。

　　后期治疗：停用利尿剂或按照1g/kg·d剂量连续2d静脉使用白蛋白扩充血容量，无效者需考虑是否有肝肾综合征，可使用血管收缩剂（特利加压素或去甲肾上腺素），不符合者按照其他AKI类型处理（如肾性AKI或肾后性AKI）。 （未指出证据等级）

　　18. 肝肾综合征治疗：

　　（1）可用特利加压素1mg/4-6h联合白蛋白（20-40g/d），治疗3d血肌酐下降<25％，特利加压素可逐步增加至1mg/4h。若有效，疗程7-14ｄ；若无效，停用特利加压素。

　　（２）去甲肾上腺素0.5-3mg/h联合白蛋白20-40g/L对1型或２型肝肾综合征有与特利加压素有类似效果。

　　（未指出证据等级）

　　19. 人工肝适应证新增：严重胆汁淤积性肝病，经内科治疗效果欠佳者；各种原因引起的严重高胆红素血症者。（III）

　　20. 肝移植（LT）适应证细化：

　　（1）急性／亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD评分是评估肝移植的主要参考指标，MELD评分在15-40分是肝移植的最佳适应证。

　　（2）对于慢加急性肝衰竭，经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为2-3级的患者，如CLIF-C评分＜64分，建议28ｄ内尽早行肝移植。

　　（3）对于合并肝癌患者，应符合肿瘤无大血管侵犯；肿瘤累计直径≤8cm或肿瘤累计直径＞8cm、术前AFP≤400ng/ml且组织学分级为高／中分化。

　　（未指出证据等级）

　　21. LT适应证禁忌证更新：

　　（1）４个及以上器官功能衰竭（肝、肾、肺、循环、脑）；

　　（2）脑水肿并发脑疝；

　　（3）循环功能衰竭，需要2种及以上血管活性物质维持，且对血管活性物质剂量增加无明显反应；

　　（4）肺动脉高压，平均肺动脉压力（mPAP）＞50mmHg；

　　（5）严重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通气支持【吸入氧浓度（FiO2）】≥0.8，高呼气末正压通气（PEEP）或者需要体外膜肺氧合（ECMO）支持；

　　（6）持续严重的感染，细菌或真菌引起的败血症，感染性休克，严重的细菌或真菌性腹膜炎，组织侵袭性真菌感染，活动性肺结核；

　　（7）持续的重症胰腺炎或坏死性胰腺炎；

　　（8）营养不良及肌肉萎缩引起的严重的虚弱状态需谨慎评估肝移植 。

　　（未指出证据等级）

　　参考文献：

　　1.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组，肝衰竭诊治指南（2018年版）。临床肝胆病杂志， 2019，35，１，38-44

　　2.中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组，肝衰竭诊治指南（2012 年版）。中华临床感染病杂志， 2012，12，5（6），321-327

　　3.European Association for the Study of the Liver .EASL Clinical Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure Journal of Hepatology 2017 ，66， 1047–1081.

　　4.Steven L. Flamm，Yu-Xiao Yang， Siddharth Singh，American Gastroenterological Association Institute Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Liver Failure Gastroenterology 2017;1–4.

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