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大咖访谈|陆伦根教授:中国酒精性肝病的诊治方法和临床经验

2020-03-27 01:30:22健康界
核心提示:“酒”贯穿了中国五千年的文明史。以此同时,“酒文化”也占据着重要地位,但饮酒需适量,过量饮酒可对全身多个脏器造成危害,酒精性肝病就是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。近年来,我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势,酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。

  “酒”贯穿了中国五千年的文明史。以此同时,“酒文化”也占据着重要地位,但饮酒需适量,过量饮酒可对全身多个脏器造成危害,酒精性肝病就是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。近年来,我国饮酒人群比例和酒精性肝病患病率均呈现上升趋势,酒精性肝病已成为我国最主要的慢性肝病之一。为此,健康界邀请到上海交通大学附属第一人民医院消化科主任陆伦根教授,为我们讲述中国酒精性肝病的诊治方法和临床经验。

  健康界:近30年我国酒精性肝病的发病率逐渐增加,酒精引起的酒精性肝病,包括酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎、纤维化以及肝硬化,甚至原发性肝癌。能否请您为我们介绍一下酒精性肝病的发生机制呢?

  陆伦根教授:随着生活水平的提高,饮酒已经成为常见的的交际方式,但过量饮酒会诱导发生酒精性肝病。酒精性肝病的诊断标准为:一般超过5年的长期饮酒史,折合乙醇量男性>40 g/d,女性>20 g/d,或者两周内有大量饮酒史,折合乙醇量>80 g/d。

  酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。这是由于酒精进入人体后,先被胃肠道吸收,再进入门静脉系统,最后到肝脏进行代谢。酒精在肝脏的代谢过程中会产生一些代谢产物,例如乙醛蛋白加合物,造成肝细胞损害。发生肝细胞损害后,会引起肝脏的炎症、纤维化或者肝硬化,甚至造成肝功能衰竭和肝癌。因此戒酒是治疗酒精性肝病的最主要方式,它可以直接减少损害肝脏的酒精含量。

  健康界:您能分享一下在酒精性肝病的抗炎治疗中的经验吗?

  陆伦根教授:酒精性肝炎是一种进展性疾病,它是由于酒精对肝细胞造成损害导致发生炎症。如何治疗酒精性肝炎?首先要戒酒,戒酒是酒精性肝病(包括酒精性肝炎)的最主要治疗措施。除戒酒以外,使用肝脏治疗药物也是一种辅助治疗的方法,例如甘草酸制剂。甘草在中医治疗和中药处方里十分常见,甘草酸是甘草的主要成分。目前最新的甘草酸制剂包括甘草酸二铵和异甘草酸镁制剂,由于其结构和类固醇激素结构类似,起到激素样作用的同时,又没有激素的副作用,因此它的抗炎效果很好。

  通常只要肝细胞被损害,包括存在肝细胞的病变甚至坏死,就应该启动抗炎治疗。在临床上最直接判断治疗时机的方法,就是看病人的肝功能状况。大多数情况下如果病人肝功能转氨酶升高,就要进行抗炎。另外要防止漏诊,有报道表明,一部分病人即使肝脏存在炎症,其肝血清的转氨酶也没有增高,要注意这种可能性的存在。

  健康界:对于酒精性肝病和病毒性肝炎的患者,与单纯的病毒性肝炎患者相比,在抗病毒治疗方面是否存在差别?

  陆伦根教授:中国慢性乙型肝炎的感染情况相对较多,2006年的流行病学调查显示,我国1~59岁人群的阳性率大约为7.2%。随着有效抗病毒治疗的普及和乙肝疫苗的使用,我国人群表面抗原阳性率在逐渐降低。但病毒性肝炎合并酒精性肝病的病人,确实肝脏损害会加重,。在治疗上主要有两个方面:

  (1)对于酒精性肝病的治疗还是通过戒酒,保护肝细胞为主。

  (2)如果病人存在病毒复制并已损害肝脏,则应通过抗病毒治疗结合戒酒保肝,作为主要治疗措施。

  健康界:对酒精性肝病进行早期预后评估,有助于判断病情以及指导治疗,目前临床中有哪些方法可以评估酒精性肝炎的早期预后?

  陆伦根教授:临床上对酒精性肝病的发生、发展和愈后的评估有多种方法。最经典的方法是Child-Pugh评分,也称为CTP评分。它根据病人有无腹水、肝性脑病、白蛋白的水平、胆红素的水平和凝血酶原时间五项指标进行评估。通常我们根据指标的值评定分值和等级:

  A级:5~6分,往往是指代偿期肝硬化

  B级:7~9分,通常是失代偿肝硬化

  C级:10~15分,往往是更严重的失代偿期肝硬化。

  除此以外,还有评估病人酒精性肝炎严重程度的MELD评分、GAHS评分、Lille评分,以及ABIC的评分等。

  这些评估方法对临床非常有价值,我们不仅可以确定病人是否发生肝硬化,以及肝硬化后的代偿功能状况,还可以判断病人的治疗反应,尤其是对激素的治疗反应。由于重症或酒精性肝炎病人的肝功能损害比较严重,有时需要使用激素来度过危险期,而像Lille评分在接受治疗七天后,就可以明确激素的治疗效果,假如没有效果就可以在治疗中去掉激素。并且如今有研究表明,Lille评分甚至可以在治疗四天后预测出激素的治疗反应,因此这些评估方法非常有助于判断病人的治疗情况和预后效果。

  健康界:2019年,您牵头组织编写了肝纤维化诊断及治疗共识,共识中有哪些亮点?肝纤维化目前整治难点有哪些?

  陆伦根教授:2019年我们和北京友谊医院贾继东教授、尤红教授和上海长征医院谢渭芬教授以及全国很多专家,组织编写了《肝纤维化诊断及治疗共识》。该共识出现之前,国内外对于肝纤维化的诊断和评估,并没有较为完整的指导性文件,治疗上也没有很好的治疗药物和评估标准,这是我们编写这个共识的原因。《肝纤维化诊断及治疗共识》编写并发表后,至少给国内消化和肝病的医生,在肝纤维化的诊断和评估以及治疗和疗效方面指明了方向。

  对于肝纤维化来说,目前还没有一个更好的或非创伤性的诊断方法。通常确诊肝纤维化需要肝活检,而肝活检对病人和医生都存在一些困难。所以在未来工作中,最重要的就是找到非创伤性的诊断方法。在治疗上尽管有一些中成药可用于肝纤维化治疗,但还没有很好的化学药物或生物制剂出现,所以在药物的开发方面还需要更多的努力。对于中成药来说,还需要更多高质量的临床研究,来进一步证实其疗效和安全性。

  健康界:肝纤维化无创评估以及肝活检,是临床中广泛应用的诊断方法。近年来肝纤维化无创评估领域的主要进展如何?您认为在临床中应该如何选择这两种检测方法?

  陆伦根教授:对于肝纤维化诊断,目前还是以肝活检的病理学诊断作为主要标准。如今很多非创伤性的诊断方法也在研究和开发,其中最主要的是血清学诊断,例如APRI、FIB-4和S指数等。除血清学诊断外还有影像学诊断,例如以瞬时弹性成像技术来测定肝脏的弹性度

  的FibroScan和FibroTouch,这两者主要反映肝脏硬度,可以间接反映肝纤维化的程度,当然其中也存在一些不足,尤其对早期纤维化阶段的区分存在一定的困难。另外磁共振弹性成像技术也是非创伤性诊断的一种方法,有报道称它可以更好地帮助诊断肝纤维化,但由于其设备比较昂贵,检测方法比较繁琐,目前还没有广泛地开展。除此以外,如今还有一些综合的判断系统,即把以上血清学和影像学检测方法相结合,进行综合判断,也有很好的临床应用价值。

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