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脂肪肝患者的药物治疗效果

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核心提示:由于脂肪肝患者常合并其他全身性疾病,而这些疾病有时比脂肪肝的防治更为重要,故在考虑脂肪肝的诊疗方案时,应有整体的观点,根据患者脂肪肝的分型和分期及其伴随疾病状态和严重程度,制定具体的治疗方案。在药物治疗过程中需警惕减肥、降脂以及治疗高血压和糖尿病药物的肝肾毒性,故这些药物均需在医生指导及相关指标监测下使用。

  尽管大多数单纯性脂肪肝患者通过节制饮食、增加运动以及戒除不良嗜好等非药物治疗,就可有效防治肥胖和酒精中毒及其相关脂肪肝,然而改变生活方式并非万能,部分患者往往还需加用相关药物以促进疾病康复。

  针对代谢综合征的药物治疗

  代谢综合征是2型糖尿病和心血管疾病的高危因素,早期诊断和早期干预代谢综合征,有助于脂肪性肝炎、2型糖尿病和心脑血管疾病的防治。基于芬兰和美国糖尿病预防研究的结果,在代谢综合征的治疗中,推荐一级干预如下:中等程度热限制(在第一年体重降低5%~10%);中等程度增加运动量;改变饮食组分(低脂肪、适量糖类、高蛋白)。对充分的生活方式治疗后仍不足以使代谢综合征各组分恢复正常或合并心血管疾病的高危人群,则需要采用药物治疗进行二级干预。具体措施包括:

  (1)减肥:对于肥胖特别是内脏性肥胖患者,如果基础治疗6月体重下降和腰围减少不明显,或体重指数(BMI)> 27kg/m2合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者,可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物,但每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童每周不超过0.5kg)。

  (2)调脂:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3~6月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物,以降低血液甘油三酯低密度脂蛋白胆固醇水平。

  (3)降压:根据美国最新高血压治疗指南推荐,血压≥140/90 mmHg应接受降血压药物治疗,如果患者合并糖尿病,则当血压≥130/80 mmHg时即应开始药物降压治疗。

  (4)改善胰岛素抵抗和降低血糖:目前,学术界对能够改善胰岛素抵抗、延缓2型糖尿病发病、降低心血管危险的药物有着越来越大的兴趣。美国糖尿病干预项目研究表明,在代谢综合征人群采用二甲双胍可预防或延缓糖尿病发病;此外,近来研究也证实,噻唑烷二酮类药物具有降低糖耐量损害和胰岛素抵抗人群糖尿病发病危险的作用。同样,类似研究也证实阿卡波糖和奥利司他也可延缓糖耐量损害人群进展为2型糖尿病。然而,目前还没有任何数据表明,噻唑烷二酮类药物能降低代谢综合征、糖耐量损害和糖尿病人群的心血管疾病危险。为此,对于合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖的脂肪肝患者,可考虑应用二甲双胍以及罗格列酮等噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。

  针对脂肪性肝病的药物治疗

  保肝药物作为辅助治疗主要用于以下类型的脂肪肝患者:(1)伴有肝功能异常的脂肪肝患者;(2)合并代谢综合征的脂肪肝患者;(3)肝活检确诊的脂肪性肝炎,特别是合并进展性肝纤维化患者;(4)基础治疗半年仍无效或所用的基础治疗可能会诱发和导致肝病恶化的脂肪肝患者;(5)存在慢性肝病相关症象的隐源性脂肪肝患者。(6)酒精性脂肪肝戒酒1个月后仍感肝区不适和肝功能损害者。

  保肝药物应用目的主要为:①去脂,减少肝细胞内脂肪合成并促进其排泄,使肝脂肪变减轻或消退;②稳定肝细胞膜,提高肝细胞的抗氧化及解毒能力,使肝功能生化指标恢复正常;③抗炎,避免炎症细胞活化,抑制炎性因子活性,减轻肝细胞坏死和凋亡,从而有助于进展性肝纤维化的防治;④兼顾治疗原发病,改善糖脂代谢紊乱,减少代谢综合征及其相关事件发生。

  现有研究表明,多数保肝药物仅起到辅助和对症治疗的作用,有些药物的应用是经验性的,缺乏确实的临床药理学基础。如果能对各种脂肪性肝病的发病机制及其药物治疗有比较深刻的认识,做到有针对性的合理用药,可以较好地提高治疗的质量。鉴于至今尚无令人信服的随机对照试验证实某一药物特别有效,可推荐用于所有脂肪肝患者。中药防治脂肪性肝病往往发挥的是综合效果,中药富含众多的活性成分,从多环节、多靶点调节机体内生理反应趋于平衡,成为其综合作用机制的基础。正是这无可比拟的优越性,使中药成为治疗脂肪肝和肝纤维化的新希望。中药最大的优点是副作用相对较小,因此具有广泛的应用和开发前景。

  由于脂肪肝的病因和发病机制比较复杂,许多问题尚在研究之中。目前大多数用于治疗脂肪肝的药物,几乎都是以肝脏的生理生化过程为基础,通过动物实验的研究结果而选择的,目的是促进肝脏脂质代谢和加速肝内脂肪转运,即所谓的“去脂药物”。迄今还未找到治疗脂肪肝的特效药物,保肝药物在脂肪肝的治疗中仅起辅助作用,可根据脂肪肝的病因、分型、分期及其合并症适当选择药物合理使用。

  例如,合并糖尿病和高脂血症的脂肪肝可试用多烯磷脂酰胆碱(易善复)、水飞蓟素、维生素E、壳脂胶囊;合并胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇结晶以及胆汁淤积的脂肪肝,可试用熊去氧胆酸、胆宁片(便秘者尤宜)等药物;不能戒酒性脂肪肝宜用多烯磷脂酰胆碱(易善复);合并进展性肝纤维化的脂肪肝,可考虑加用复方鳖甲软肝片、扶正化淤胶囊等抗纤维化。一般选用1~2种保肝药物治疗半年以上,或用至肝功能生化指标复常和(或)影像学检查显示脂肪肝消退为止。原则上不用或不单纯使用五味子类仅仅只能降低血清转氨酶的各种中西药物,因有可能隐盖病情及放松实施基础治疗从而导致肝病恶化。

  药物治疗需要注意哪些问题

  强调去除病因和综合治疗的重要性。由于至今尚无防治脂肪肝的特效药物,事实上将来也不一定会发现这类灵丹妙药。因此,脂肪肝患者不应对药物治疗产生幻想,如果只把希望寄托在药物上,而不重视其它治疗方法,肯定不会取得满意的疗效,并且可能会诱发药源性疾病。对于大多数脂肪肝来说预防胜于治疗,故应对肥胖、酒精中毒等脂肪肝高危人群进行卫生宣教及干预,以减少脂肪肝相关疾病的发生,防止脂肪肝的流行。

  由于脂肪肝患者常合并其他全身性疾病,而这些疾病有时比脂肪肝的防治更为重要,故在考虑脂肪肝的诊疗方案时,应有整体的观点,根据患者脂肪肝的分型和分期及其伴随疾病状态和严重程度,制定具体的治疗方案。在药物治疗过程中需警惕减肥、降脂以及治疗高血压和糖尿病药物的肝肾毒性,故这些药物均需在医生指导及相关指标监测下使用。

  我国各地有关中药验方、中成药以及中西医结合方法防治脂肪肝的实验及临床研究众多,其中可能不乏治疗效果良好者,但确切疗效及其安全性有待进一步的临床试验考证。国内外还没有一种疗效确切,可使各种脂肪肝完全逆转的中药方剂。一些在广告上介绍的所谓治疗脂肪肝的特效中药是不可靠的,这些药方均未经过严格的临床试验验证。此外,长期大剂量服用中药,特别是中药复方,也会导致肝肾功能损害等药源性疾病,切忌对患者进行“中药无毒”的误导。

  脂肪肝为一慢性疾病,并且复发性极高,因此,脂肪肝患者需要长期接受以饮食、运动、行为修正等为主的综合性治疗,但是药物治疗多为短期行为,疗程一般为6个月至2年,必要时根据临床症状及实验检查结果“按需进行”,以巩固疗效,防止疾病复发及尽可能减少药源性疾病的发生。

  

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(实习编辑:李杏)

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