中西医结合治愈重症肝炎、肝昏迷1例报告

　　患者，女，36岁，因恶心、呕吐、乏力、黄疸6天，昏迷2天，于2003年2月19日入院，既往无肝炎病史。患者于2月12日无明显诱因出现发热，T38.5℃，乏力、恶心、呕吐，皮肤、巩膜黄染，在当地卫生院予退热、退黄等治疗后(具体不详)，体温降至正常，但乏力加重，黄疸逐日加深，纳少，食入易吐。17日下午出现昏迷即入医院查总胆红素166.6μmol/L，直接胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶2407U/L，白蛋白35.3g/L，球蛋白43.6g/L，白球比例0.8:1，予保肝、降酶治疗1天，症状无改善，遂转我院治疗。

    查体:T36.8℃， P84次/min，R22次/min，Bp120/70mmHg，昏迷，稍烦躁，呼之不应，皮肤、巩膜黄染明显，无肝掌、蜘蛛痣，双瞳孔等大等圆，对光反射消失，压眶反射、角膜反射(-)，心肺(-)，腹平软，肝肋下一指，边缘光滑，脾未及，移动性浊音(-)，腹部可见较密集的粟粒大小疹点，舌质红绛，苔黄干燥，脉弦。查:总胆红素189.6μmol/L，直接胆红素98μmol/L，谷丙转氨酶2520U/L，谷草转氨酶1510U/L，γ谷氨酰转肽酶780U/L，白蛋白32g/L，球蛋白50g/L。乙肝五项:大三阳。B超示:肝回声致密，肝大，胆囊壁毛糙。

    西医诊断:急性黄疸型重症肝炎，肝昏迷(Ⅳ期)。

    中医诊断:黄疸，急黄。予中西医结合治疗:西药用谷氨酸钠、钾各2支，γ-氨酪酸3g，支链氨基酸250ml，甘露醇125ml，加压每8h1次，乙酰谷酰胺750mg，前列地尔100μg，甘利欣150mg，茵栀黄30ml等静脉滴注，配合VitK 1 10mg肌注，每天1次，灭滴灵0.2，鼻饲，每天4次，白醋50ml配生理盐水100ml灌肠，每天1次。中医按疫毒发黄辨证用药，治拟清热解毒，凉血开窍，利湿退黄，药用:水牛角粉30g(冲)，黄芩15g，焦山栀15g，石斛12g，金银花12g，连翘12g，紫花地丁15g，黄连6g，生大黄15g(后下)，赤芍30g，车前子30g(包煎)，滑石15g(包煎)，每日1剂，分次鼻饲，共用3天。

    期间呕吐咖啡色液体2次，OB(+++)，大便未排，经治疗患者于21日下午神志转清，不能言语，能以点头、睁眼、闭眼进行简单应答，诉头痛、恶心、腹胀，腹部疹点减少，再宗前方加减4剂，西医治疗基本不变。治疗后患者精神逐渐好转，诉头痛略重，身困乏力，脘腹痞闷，皮肤仍黄染，无瘙痒，口干、口苦，疹点消失，大便略溏，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。查总胆红素18μmol/L，直接胆红素90μmol/L，谷丙转氨酶542U/L，谷草转氨酶325U/L，白蛋白24g/L，球蛋白3g/L，白球比0.8:1，西药甘露醇逐渐减量，再输白蛋白10g3次，停乙酰谷酰胺，甲氰咪胍，谷氨酸钾、钠，γ-氨酪酸。中医辨证为黄疸:阳黄，湿重于热。予茵陈五苓散加减:茵陈30g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g，白术12g，煨白蔻仁12g，车前子20g(包煎)，金钱草30g，炒谷、麦芽各15g，太子参20g，每日1剂，上方随证加减，共用13天。患者精神明显好转，皮肤、巩膜黄染明显减轻，前诉症状基本消失，惟易疲乏，食纳增加，尿淡黄，大便黄软，OB(-)，舌淡，苔薄白，脉细无力。查总胆红素71μmol/L，直接胆红素44μmol/L，谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶28U/L，总蛋白76g/L，白蛋白42g/L，球蛋白34g/ L，白球比1.23:1。B超示:肝无肿大，肝回声稍致密。遂调整治疗，每日仅予甘利欣150mg，茵栀黄30ml，复方丹参液30ml入液静滴，及维生素、肌苷片口服，中药治以健脾益气为主，参苓白术散化裁:太子参30g，白术9g，淮山药9g，炒扁豆衣12g，当归9g，白芍9g，砂仁3g(后下)，陈皮6g，茯苓9g，木香6g，共治疗15天，患者黄疸消退，无明显不适，复查上述各项指标均正常，予以出院。再处10剂，带药回家。随访至今经多次复查，各项指标均正常。

　　讨论

　　本例西医诊断明确，患者起病急，病情进展迅速，出现昏迷及出血倾向。西医予以脱水、降颅内压、降血氨、保肝、止血、保护胃粘膜等治疗，结合中医辨证施治，所以取效明显。综观本例，中医治疗主要分三个步骤。第一步，昏迷时期，此时湿热疫毒，内陷营血，波及心宫，蒙蔽清窍，蕴结肠胃，治疗着重于凉血开窍，清热解毒，重用水牛角粉、赤芍凉血解毒，金银花、连翘、紫花地丁、黄连、大黄等清热解毒、荡涤肠胃之品，3天后患者神志转清，但余毒未清，效不更方，巩固疗效。第二步，患者精神好转，食纳转佳，正气渐复，以呕恶、身重、乏力、脘痞、口干、口苦等湿热征象为主要表现，遂重用茵陈五苓散热利湿、化浊退黄。第三步，病情趋于恢复，然正气仍虚，湿热之邪未净，则宜健脾益气，祛邪排毒，即“扶正以祛邪”。气血阴阳得复，所以湿热可清，疫毒得祛。总之，审清疾病不同阶段的不同证候表现来辨证施治，是本例治疗成功的关键因素之一。

（责任编辑：来慧丽）

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