肝腹水的治疗路径

　　肝硬化腹水俗称肝腹水。在正常情况下，腹腔内约有50ml的液体，对肠蠕动起润滑作用，若腹腔液体量超过200ml时称为腹水。肝硬化病史lO年以上的病人一半以上会出现腹水。大多数早发现早治疗的肝腹水患者病情可以得到控制，使肝腹水消退，身体达到基本康复。但是，如果出现肝腹水后仍然不积极治疗，或者治疗方法不恰当，就有可能使病情迅速恶化，甚至导致死亡。肝腹水的治疗路径如下：

　　肝腹水的常见病因

　　肝脏病出现腹水，常见于以下几种病因：

　　1.肝硬化：各种病因所致的肝硬化在失代偿期时常有不同程度的腹水。

　　2.重型病毒性肝炎：急性、亚急性和慢性重型肝炎时可出现腹水，腹水的多少与病情呈正比，一般发生于黄疸加重后，为漏出液。腹水形成与血浆蛋白减少、胶体渗透压降低、肾功能减退、以及肝坏死后纤维组织增生、肝内血栓性静脉炎所致的门静脉压增高有关；严重的肝功能损害使抗利尿激素和醛固酮的灭活不全，导致水、钠的潴留，这也是重型肝炎产生腹水的因素之一。

　　3.肝癌：原发性肝癌的晚期常并发腹水，主要由于门静脉癌栓、受压或腹膜转移所致。原发性肝癌腹水的特点是：①腹水生长迅速，且为进行性；②多为血性腹水，细胞学检查可发现癌细胞。继发性肝癌如位于肝门或肝门附近，可压迫门静脉而引起腹水。

　　二、肝腹水的分类

　　轻度腹水：仅能通过腹部超声检查发现的腹水。

　　中度腹水：中等度的对称性的腹部膨隆。

　　大量腹水：显著的腹部膨隆。

　　难治性腹水：指经治疗后腹水无减退、或者是治疗腹水有效后腹水又很快出现，大约10％的肝硬化腹水为难治性腹水。

　　肝腹水的治疗

　　（一）无特殊治疗

　　轻度腹水病人一般不需要特殊的治疗措施，但病人必须认真对待，注意休息，经常检查肝功、肾功及血电解质，减少食盐的摄入量，必要时配合治疗，因为这些病人通常会发展为中度腹水。

　　（二）阻止腹水产生

　　白蛋白应用于大量腹水及难治性腹水的预后治疗：一方面提高血浆胶体渗透压，纠正低蛋白血症，有利于腹水消退；另一方面可以通过提高血浆白蛋白的含量，降低门静脉压力。因此，使腹水消退时间明显缩短，有利于改善肝硬化患者的预后，使患者获取最大利益，死亡率下降，改善生活质量。鉴于其来源困难，国内外很多学者还一直致力于寻找白蛋白的替代品。但迄今为止，白蛋白仍是疗效及安全性最佳的扩容剂，因此，其在肝硬化腹水治疗中的重要地位尚不能动摇。

　　（三）已有腹水排出

　　中度腹水病人仅通过限制食盐的摄入即能达到较好效果的个例很少见，且起效很慢。因此必须使用药物，通过促进肾脏排钠，消除体内滞留的水分，达到消除腹水的目的。

　　对大量腹水及难治性腹水患者，在使用利尿剂或中成药臌症丸等药物进行常规利尿治疗基础上，配合使用人血白蛋白，治愈率及总有效率明显提高。

　　难治性腹水是肝病发展到晚期的一个重要标志，大量腹水时，常使患者行动不便，腹胀不适。在影响心肺功能的同时，也明显增加了自发性腹膜炎、电解质紊乱、肝肾综合征、上消化道出血等并发症的危险性，所以有必要进行消退腹水治疗。此时，消退腹水通常采用手术的方式，由于此类患者本身情况就已经很差，术后易产生感染、肝性脑病，心功能衰竭等并发症。

　　治疗肝腹水的常见用药或方法

　　（一）阻止腹水产生的药物

　　人血白蛋白 是含有585个氨基酸非糖化单链结构的心型分子，主要由人体肝脏产生，白蛋白占健康人血浆蛋白总量的52%-56%，占血浆总胶体渗透压的70%-80%，在调节组织与血管间的水分动态平衡方面有着不可替代的作用。白蛋白的药理作用为增加血容量和维持血浆胶体渗透压，运输小分子物质及解毒，供给营养。目前使用的人血白蛋白是通过低温乙醇法或层析法，从人静脉血浆或胎盘血中提取的血浆蛋白制剂。

　　（二）使已有腹水排出的药物

　　1.利尿剂/利水剂 利尿剂通过增加肾脏钠排泄，达到负钠平衡来减少以腹水或水肿形式出现的过多细胞外液，肝硬化常用的利尿剂是醛固酮抑制剂、安体舒通、氨苯喋啶等，主要选择性抑制肾集合管；醛固酮的保钠作用和髓袢利尿剂，特别是呋塞米能抑制亨氏袢，Na+、K+的吸收，在没有肾衰的病人中，醛固酮抑制剂比髓袢利尿剂更有效，是首选的肝硬化腹水的利尿剂。但利尿剂的副作用较多，利尿治疗最常见的并发症是低钠血症、肾损害、肝性脑病以及肌肉痉挛，最近研究表明，药物性肾损害中利尿剂位居第二位，仅次于抗生素。且长期服用利尿剂会产生耐药性，使疗效降低，特别是对顽固性腹水疗效更差。

　　利水剂可选择性促进水排泄，而不影响尿钠排泄，有利于改善患者的稀释性低钠血症，实际上是一种低效利尿剂。但副作用明显多于利尿剂且由于无法改善肝硬化既有的病理生理基础，其治疗作用难以持续，并不能改善患者远期生存率。由于托伐普坦在长期服用的多囊肾患者中出现了明显肝损害，2013年5月美国食药监局禁止该药用于肝病患者。

　　2.中药制剂，臌症丸 利水消肿，除湿健脾，调理脏腑平衡，逐渐将病灶驱除体外。组方中采用目前唯一能裂解水毒蛋白的甘遂生物肽，通过“特效裂解水毒蛋白，平衡水盐代谢，激活Na+、K+、ATP酶活性”三重作用彻底消除各类胸腹水及水肿。此药为纯中药制剂，不损害肝、肾、心、肺功能，不导致咽干、舌燥现象，在消除积水的同时全面调理肝、脾、肾，特别是能平衡水盐代谢，防止积水滋生复发。起到利水消肿，除湿健脾的双重功效。

　　（三）排出腹水的手术方法

　　1.放腹水、输注白蛋白

　　（1）放腹水 腹腔穿刺，适用肝硬化腹水。疗效不持久，24小时内有50%以上、3天内100%的腹水再回聚于腹腔。病发症较多，感染、诱发肝性脑病。丢失大量蛋白（10-20g/L）。已不作为治疗腹水的主要措施。

　　（2）放腹水加输注白蛋白 放腹水比利尿剂治疗更有效，并发症少，且放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及抗利尿激素无影响，但容易造成循环功能障碍。大量放液后补充输注白蛋白可防止大量放液后的循环功能障碍，但大量放液不能解决肾脏水钠潴留的问题，所以在放液后仍需利尿剂或臌症丸治疗防止复发。肝脏恶性肿瘤、HE、消化道出血及感染等情况应谨慎，甚至被列为禁忌。此方法的优点，疗效持久，比大剂量使用利尿药物效果好。缺点，白蛋白需求量大，医疗成本较高。

　　2.腹水回输

　　（1）自身腹水直接静脉回输 仅用简单无菌的装置，将腹水抽出后直接输入静脉，提高患者血浆胶体渗透压。酌加地米、抗生素，同时用利尿剂或臌症丸可增强效果。此方法应注意防止血容量突增及对心肺功能的影响，腹腔有感染、肿瘤、出血者忌用。

　　（2）自身腹水浓缩回输治疗 指的是在抽出大量腹水之后，采用超滤器或透析机除去水分、尿素氮及肌酐等物质，保留蛋白并通过外周静脉回输给患者。此法可除去大量腹水并提高血浆胶体渗透压，补充有效血容量，保留蛋白，增加肾脏灌注量及肾小球滤过率，促进腹水消退。

　　自身腹水浓缩回输比腹腔穿刺大量放腹水加白蛋白治疗腹水节省了大量白蛋白的使用，对于不富裕地区及经济困难的患者可以减少输注白蛋白的费用。但自身腹水浓缩回输的不良反应也较多，比如：感染、发热、寒战、心功能衰竭、肺水肿、上消化道出血及水电解质紊乱等。当患者有严重的心律失常、出血倾向、感染性腹水及腹腔肿瘤时是不能应用该方法的。

　　腹水回输法治疗肝腹水，近期疗效尚可，远期疗效较差。

　　3.外科手术分流

　　包括经颈静脉门体分流术(TIPS)和腹腔一静脉分流术(PVS)。TIPS目前仅在少数医院开展。关键技术是将装有特殊压力感受器和单向阀门的硅胶管一端插入腹腔、另一端沿腹、胸部皮下插入上腔静脉。吸气时因腹压力增加、胸腔压力降低，形成压力差，单向阀门开启，腹水自腹腔流入体循环；呼气时压力变化与上种情况相反，阀门关闭，确保腹水只能单向流动。据报道，该方法能使心输出量较治疗前增加50%～70%、肾小球滤过率增加40%，尿量增加，腹水减少，患者情况得到明显改善。 PVS主要用于预防或治疗食道静脉曲张破裂大出血。此两种方法仅用于难治性腹水的治疗，由于此类患者情况差，术后易并发分流后肝性脑病，死亡率高，故很少用来治疗。

　　4.肝移植

　　理论上肝移植是治疗的终极方案。但至今肝移植并发症生存率仍在14％～55％之间；低质量供肝、出血感染，特别是急性排异导致15％～30％的患者肝移植失败，需进行第2次肝移植，且肝移植对患者经济造成的负担过重。

　　五、结语

　　腹水作为严重影响肝硬化患者生存及生活质量的并发症，与全身循环因素、肾性因素、肝性因素等有关，不是单单一种方法或药物所能及的，强调综合治疗、注重患者个体差异仍是今后研究的主要方向。对于轻、中度腹水患者，需限钠、限水及应用排水药物进行治疗；对于大量腹水可在药物祛除腹水的基础上，补充人血白蛋白；而对于难治性腹水，不仅要采用手术的方式排除腹水，还要结合药物及人血白蛋白进行综合治疗。肝腹水严重影响患者的生活质量，所以在治疗过程中，要尽力避免因治疗方法选择不当对患者的生活质量带来二次伤害。