肝性脑病该如何治疗？

　　三、药物治疗

　　不吸收双糖：不吸收双糖在肠道中分解产生的有机微粒可增加肠腔渗透压，再加上其酸性产物对肠壁的刺激作用可产生轻泻的效果，有利于肠道内氨及其他毒性物质的排出；

　　不吸收双糖作为益生元在结肠内还可抑制产氨、产尿素酶细菌的生长，减少氨的产生W。乳果糖和拉克替醇（乳梨醇）为肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。乳果糖是治疗HE的一线药物，不仅可有效预防肝硬化患者HE的复发，对肝硬化上消化道出血患者HE的发作也有良好的预防作用’其杂糖含量低，对于有糖尿病或乳糖不耐受患者也可应用。

　　乳果糖治疗HE常用剂量是15~30ml/次，每天2~3次，口服，以每天产生2~3次软便为宜。当患者昏迷无法口服时，可给予保留灌肠。拉克替醇甜度较低，治疗HE与乳果糖疗效相当，推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于就餐时服用，以每日2次软便的标准调节剂量。

　　门冬氨酸-鸟氣酸（OA）：OA可以增加氨基甲酰憐酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶、的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨水平。门冬氨酸还参与肝细胞内核酸的合成、间接促进肝细胞内三羧酸循环的代谢过程，以利于肝细胞的修复。

　　研究结果表明’20g/dOA静脉输注，可明显降低空腹血氨与餐后血氨水平，并改善HE患者的精神状态分级口服OA亦可改善HE患者数字连接试验、扑翼样震颤及脑电图的检査结果'

　　精氨酸：是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成而降低血氨。此外精氨酸可以酸化血液，减少氣对中枢神经系统的毒性作用。

　　但是精氨酸的作用依赖于肝功能，肝衰竭患者效果较差。25%的盐酸精氨酸40~80ml加人葡萄糖中静脉输注，每日I次，具有较好的雜。

　　谷氨酸盐：谷氨酸钠、谷氨酸钾可与氨结合形成谷氨酰胺和水以排出体外，从而降低血氨水平。但目前认为谷氨酸盐只能暂时降低血氣水平，不能透过血脑屏障而降低脑组织中的氨水平，且可诱发代谢性碱中毒，反而加重HE。

　　另外，脑内过多的谷氨酰胺产生高渗效应，参与脑水肿的形成，不利于HE的恢复。因此，目前临床上已不再推荐使用。

　　BCAA：因肝脏代谢功能减弱，使促进假性神经递质合成的芳香族氣基酸过多地与BCAA竞争性透过血-脑脊液屏障，从而导致HE。口服或静脉输注（250-500ml/d）以BCAA为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，抑制大脑中假性神经递质的形成。

　　但有研究结果表明，BCAA代谢在急性肝衰竭患者体内降低，而在慢性肝衰竭患者体内增高，提示前者不宜补充BCAA制剂，后者则可补充BCAA制剂。因此，BCAA的应用需根据不同类型肝衰竭患者体内BCAA代谢情况进行区别对待。

　　肠道非吸收抗生素：肠道微生物在HE发病中发挥重要作用。口服抗生素可以减少肠道中产氨细菌的数量，有效治疗HE。过去曾用新霉素、甲硝唑等抗生素抑制结肠细菌的过度生长，但长期用药的风险、不良反应及细菌耐药性等问题存在很大争议。非氣基J睹苷类抗菌药利福昔明是利福霉素的衍生物，具有广谱、强效的抑制肠道内细菌生长，口服后不吸收，只在胃肠道局部起作用，可以广谱、强效地抑制肠道内细菌生长，已被美国食品药品管理局批准用于治疗HE。

　　口服剂量为550mg/次，2次/d，我国批准剂量为400mg/次，每8h口服I次。有研究结果显示，在治疗慢性HE时利福昔明与乳果糖、新霉素效果相当或更优。

　　调节神经递质的药物：HE与Y-氨基丁酸神经抑制受体和N-甲基-D天门冬氨酸-谷氨酸兴奋受体的信号失衡有关。

　　理论上应用氟马西尼、纳洛酮、溴隐亭、左旋多巴和乙酰胆碱酯酶抑制剂均是可行的。但将这些药物应用于HE的临床试验并未见到显著的临床益处，不推荐常规使用。

　　微生态制剂：微生态制剂包括益生菌、益生元和合生元，他们可以增强宿主肠道内有益菌群如乳酸杆菌的生长，并减低有害菌群如产脲酶菌的生长，可以改善肠上皮细胞的营养状态，降低肠道通透性，从而减少细菌易位和内毒素血症，并可以改善高动力循环状态i还可以减轻肝细胞的炎症和氧化应激状态’从而增加肝脏氨的清除能力。

　　四、人工肝支持治疗

　　人工肝支持治疗可分为非生物型、生物型及混合型三种，但目前用于辅助治疗HE的主要是非生物型，包括血液透析、血液滤过、血浆置换、血液灌流、血浆吸附等方式。这些治疗模式在不同程度上有效清除血氨、炎症因子、内毒素及胆红素等，改善肝衰竭患者HE症状。

　　人工肝支持系统可代替肝脏的部分功能，清除体内积聚的毒物，为肝细胞再生提供条件和时间，也是等待肝移植术的过渡疗法，可用于治疗急、慢性HE，2期以上HE患者需慎用血浆置换。但如果是急性肝衰竭或终末期肝病晚期，则肝移植术是唯一有希望的治疗措施。这些治疗方法需要有经验的专科医师操作指导，并需患者及家属知情同意。

　　总之，HE的发病机制仍未明确，其发生可能与多种因素有关，因此，提倡在多环节对疾病进行预防及治疗。治疗HE的方法很多，目前认为传统治疗方法如低蛋白质饮食、清洁肠道、口服广谱乳果糖与抗生素等仍具重要性，随着医学的发展，新的治疗方法也逐渐显示出优势。

　　在针对具体患者时，更应结合患者具体情况，甄选合适患者的治疗措施，因人施治，个体化、综合治疗，才能达到满意的治疗效果。

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